《流行性感冒诊疗计划2018年版》

201819日国度卫计委召开视频会,公布《流行性感冒诊疗案2018年版》,计划的公布势必对本轮番感疫情的掌握阐扬主要的感化。特此传上。供各人进修。不消谢。

流行性感冒(以下简称流感)是由流感病毒惹起的一种急性呼吸道流行症,在世界范围内惹起爆发和盛行。

流感起病急,固然大多为自限性,但部门因呈现肺炎等并发症可开展至重症流感,少数重症病例病情停顿快,可因急性呼吸困顿综合征(ARDS)和/或多脏器衰竭而灭亡。重症流感次要发作在老年人、年幼儿童、孕产妇或有慢性根底疾病者等高危人群,亦可发作在普通人群。

2017年入冬以来,我国南北方省分流感活动程度上升较快,当前处于夏季流感盛行顶峰程度。天下流感监测成果显现,流感样病例救治百分比高于已往三年同期程度,流感病毒检测阳性率已达往年顶峰程度,流感确诊住院和灭亡病例数也有所上升,爆发疫情报告数远高于去年同期,流感活动程度仍显现上升态势,以上成果均提醒本次夏季流感活动强度要强于往年。

为进一步规范和增强流感的临床管理,削减重症流感发作、低落病死率,在《甲型H1N1流感诊疗计划(2009年第三版)》和《流行性感冒诊断与医治指南(2011年版)》的基础上,分离近期国内外研究成果及我国既往流感诊疗经历,订定本诊疗计划。


一、病原学

流感病毒属于正粘病毒科,为RNA病毒。按照核蛋白和基质卵白分为甲、乙、丙、丁四型。甲型流感病毒除传染人外,在植物中普遍存在,如禽类、猪、马、海豹以及鲸鱼和水貂等。乙型流感病毒在人体内轮回并惹起季节性盛行,近来数据显现海豹也可被传染。丙型流感病毒可传染人类和猪,但传染后症状细微。丁型流感病毒次要影响牛,能否招致人病发其实不分明。

因为流感病毒的基因组是分节段的,故易发生同型差别株间基因重配,同时流感病毒RNA在复制历程中不具有校订功用,其发作突变的频次要高于其它病毒。

按照其外表血凝素和神经氨酸酶卵白构造及其基因特性的差别将甲型流感病毒分红很多亚型。到今朝为止,甲型流感病毒已发明18个亚型血凝素(H1-18),11个亚型神经氨酸酶(N1-11)。

今朝传染人的次要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亚型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。

流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感;对紫外线和热敏感,56℃条件下30分钟可灭活。

 

二、流行病学

(一)传染源

流感患者和隐性传染者是流感的次要传染源。从埋伏期末到急性期都有传染性。受传染植物也可成为传染源,人传染滥觞植物的流感病例在近距离亲密打仗可发作有限传布。

病毒在人呼吸道分泌物中普通连续排毒3-6天,婴幼儿、免疫功用受损患者排毒工夫可超越1周,人传染H5N1/H7N9禽流感病例排毒可达1~3周。

(二)传布路子

流感次要经由过程打喷嚏和咳嗽等飞沫传布,也可经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜间接或直接打仗传布。打仗被病毒净化的物品也可惹起传染。人传染禽流感次要是经由过程间接打仗受传染的植物或受净化的情况而得到。

(三)易动人群

人群遍及易感。接种流感疫苗可有用防备响应亚型的流感病毒感染。

(四)重症病例的高危人群

以下人群传染流感病毒,较易开展为重症病例,应赐与高度正视,尽早(病发48小时内)赐与抗病毒药物医治,停止流感病毒核酸检测及其他须要查抄。

1.年齿<5岁的儿童(年齿<2岁更易发作严峻并发症);

2.年齿≥65岁的老年人;

3.伴随以下疾病或情况者:慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功用抑止(包罗使用免疫抑制剂或HIV传染等致免疫功用低下);

4.瘦削者[体重指数(body mass index,BMI)大于30,BMI=体重(kg)/身高 (m) 2];

5.妊娠期妇女。


三、病发机制及病理

(一)病发机制

甲、乙型流感病毒经由过程HA分离呼吸道上皮细胞含有唾液酸受体的细胞外表启动传染。流感病毒经由过程细胞内吞感化进入细胞,病毒基因组在细胞核内停止转录和复制。复制出大量新的子代病毒颗粒,这些病毒颗粒经由过程呼吸道粘膜分散并传染其他细胞。流感病毒感染人体后,能够引发细胞因子风暴,招致满身炎症反响,呈现ARDS、休克及多脏器功用衰竭。

(二)病理改动

病理变革次要表示为呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状脱落、上皮细胞化生、固有层粘膜细胞充血、水肿伴单核细胞浸润等病理变革。重症肺炎可发作弥漫性肺泡损伤。兼并脑病时呈现脑构造弥漫性充血、水肿、坏死。兼并心脏损伤时呈现心肌细胞肿胀、间质出血,淋巴细胞浸润、坏死等炎症反响。


四、临床表现和实验室查抄

潜伏期普通为1-7天,多为2-4天。

(一)临床表现

次要表示为发烧、头痛、肌痛和满身不适起病,体温可达39-40℃,可有畏寒、寒噤,多伴满身肌肉枢纽酸痛、乏力、食欲消退等满身症状,常有咽喉痛、干咳,可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等。颜面潮红,眼结膜充血。

部门以吐逆、腹痛、腹泻为特性,常见于传染乙型流感的儿童。

无并发症者病程呈自限性,多于病发3-4天后体温逐步减退,满身症状好转,但咳嗽、体力规复常需1-2周。

(二)并发症

肺炎是流感最常见的并发症,其他并发症有神经系统毁伤、心脏损伤、肌炎、横纹肌消融综合征和脓毒性休克等。

1.肺炎

流感并发的肺炎可分为原发性流感病毒性肺炎、继发性细菌性肺炎或混淆性肺炎。流感起病后2-4天病情进一步减轻,或在流感恢复期后病情反而减轻,呈现高热、猛烈咳嗽、脓性痰、呼吸艰难,肺部湿性罗音及肺实变体征。外周血白细胞总数和中性粒细胞明显增加,以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等为主。

2.神经系统毁伤

包罗脑炎、脑膜炎、急性坏死性脑病、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barre syndrome)等。

3.心脏毁伤

心脏毁伤不常见,次要有心肌炎、心包炎。可见肌酸激酶降低、心电图非常,重症病例可呈现心力衰竭。另外,传染流感病毒后,心肌梗死、缺血性心脏病相干住院和灭亡的风险较着增长。

4.肌炎和横纹肌消融

主要症状有肌痛、肌有力、肾功能衰竭,血清肌酸激酶、肌红蛋白降低、急性肾毁伤等。

5.脓毒性休克

表示为高热、休克及多脏器功能障碍等。

(三)实验室查抄

1.外周血常规:白细胞总数普通不高或低落,重症病例淋巴细胞计数较着低落。

2.血生化:部门病例呈现低钾血症,少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等降低。

3.病原学相干查抄:

(1)病毒核酸检测:以RT-PCR(最好接纳real-time RT-PCR)法检测呼吸道标本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰)中的流感病毒核酸。病毒核酸检测的特异性和敏感性最好,且能辨别病毒范例和亚型。

(2)病毒抗原检测(快速诊断试剂检测):快速抗原检测办法可采用胶体金和免疫荧光法。因为快速抗原检测的敏感性低于核酸检测,因而对快速抗原检测成果的注释应分离患者盛行病史和临床症状综合思索。

(3)血清学检测:检测流感病毒特异性IgM和IgG抗体程度。静态检测的IgG抗体程度恢复期比急性期有4倍或以上降低有回忆性诊断意义。 

(4)病毒别离培育:从呼吸道标本中别离出流感病毒。在流感盛行时节,流感样病例快速抗原诊断和免疫荧光法检测阳性的患者倡议也作病毒别离。

(四)影象学表示

并发肺炎者影象学查抄可见肺内斑片状、磨玻璃影、多叶段排泄性病灶;停顿疾速者,可开展为双肺洋溢的排泄性病变或实变,个体病例可见胸腔积液。

儿童病例肺内片状影呈现较早,多发及散在散布多见,易呈现过分充气,影象学表示变革快,病情停顿时病灶扩大交融,可呈现气胸、纵隔气肿等现象。


五、诊断

诊断次要分离流行病学史、临床表现和病原学查抄。

(一)临床诊断病例

呈现上述流感临床表现,有流行病学证据或流感快速抗原检测阳性,且解除其他惹起流感样症状的疾病。

(二)肯定诊断病例

有上述流感临床表现,具有以下一种或以上病原学检测成果阳性:

1.流感病毒核酸检测阳性(可采用real-timeRT-PCR和RT-PCR办法)。

2.流感病毒别离培育阳性。

3.急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体程度呈4倍或4倍以上降低。


六、重症与危重病例

(一)呈现以下状况之一者为重症病例

1.连续高热>3天,伴随猛烈咳嗽,咳脓痰、血痰,或胸痛;

2.呼吸频次快,呼吸艰难,口唇紫绀;

3.神态改动:反响痴钝、嗜睡、躁动、惊厥等;

4.严峻吐逆、腹泻,呈现脱水表示;

5.兼并肺炎;

6.原有根底疾病较着减轻。

(二)呈现以下状况之一者为危重病例

1.呼吸衰竭;

2.急性坏死性脑病;

3.脓毒性休克;

4.多脏器功用不全;

5.呈现其他需停止监护医治的严峻临床状况。


七、辨别诊断

(一)一般伤风

流感的满身症状比一般伤风重;追踪流行病学史有助于辨别;一般伤风的流感病原学检测阳性,或可找到响应的传染病原证据。

(二)其他范例上呼吸道传染

包罗急性咽炎、扁桃体炎、鼻炎和鼻窦炎。传染与症状次要限于响应部位。部分分泌物流感病原学查抄阳性。

(三)其他下呼吸道传染

流感有咳嗽症状或兼并气管-支气管炎时需与急性气管-支气管炎相辨别;兼并肺炎时需求与其他肺炎,包罗细菌性肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺结核等相辨别。按照临床特性可作出初步判断,病原学查抄可资确诊。


八、医治

(一)基本原则

1.对临床诊断病例和确诊病例应尽早断绝医治。

2.住院治疗尺度(满意以下尺度1条或1条以上):

(1)怀胎中晚期妇女。

(2)根底疾病较着减轻,如:慢性壅闭性肺疾病、糖尿病、慢性心功用不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。

(3)契合重症或危重流感诊断尺度。

(4)伴随器官功能障碍。

3.非住院患者居家断绝,连结房间透风。充实歇息,多饮水,饮食该当易于消化和富有营养。亲密察看病情变革,尤其是儿童和老年患者。

4.流感病毒感染高危人群简单激发重症流感,尽早抗病毒医治可减轻流感症状,收缩流感病程,低落重症流感的病死率。

5.制止自觉或不得当利用抗菌药物。仅在流感继发细菌性肺炎、中耳炎和鼻窦炎等时才有利用抗生素的指征。

6.儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂。

(二)对症医治

高热者可停止物理降温,或使用解热药物。咳嗽咳痰严峻者赐与止咳祛痰药物。按照缺水平可采用鼻导管、开放面罩及储面罩停止疗。

(三)抗病毒医治

1.抗流感病毒医治机会

病发 48 h 内停止抗病毒医治可削减流感并发症、低落住院患者的病死率、收缩住院工夫,病发工夫超越 48 h 的重症患者仍然能从抗病毒医治中获益。

重症流感高危人群及重症患者,应尽早(病发 48h 内)赐与抗流感病毒医治,没必要等候病毒检测成果;假如病发工夫超越 48 h,症状无改进或呈恶化偏向时也应停止抗流感病毒医治。

无重症流感高危身分的患者,病发工夫不敷 48 h,为收缩病程、削减并发症也能够抗病毒医治。

2.抗流感病毒药物

神经氨酸酶抑制剂(NAI)对甲型、乙型流感均有用。

(1)奥司他韦:成人剂量每次75mg,逐日2次,疗程5天,重症病例剂量可更加,疗程可延长。肾功能不全者要按照肾功能调解剂量。1岁及以上年齿的儿童应按照体重给药:体重不敷15Kg者,予30mg逐日2次;体重15~23Kg者,予45mg逐日2次;体重23~40Kg者,予60mg逐日2次;体重大于40Kg者,予75mg逐日2次。关于吞咽胶囊有艰难的儿童,可选用奥司他韦颗粒剂。对用药历程中无效或病情减轻的患者,要留意能否呈现耐药。

(2)扎那米韦:适用于于成人及7岁以上青少年,用法:逐日2次,距离12小时;每次10mg(分两次吸入)。但吸入剂不倡议用于重症或有并发症的患者。

(3)帕拉米韦:成人用量为300~600mg,小于30d新生儿6mg/kg,31-90d婴儿8mg/kg,91d-17岁儿童10mg/kg,静脉滴注,逐日1次,1~5天,重症病例疗程可恰当耽误。今朝临床使用数据有限,应紧密察看不良反应。

离子通道M2阻滞剂金刚烷胺和金刚乙胺仅对甲型流感病毒有用,但今朝监测资料显现甲型流感病毒对其耐药,不倡议利用。

(四)重症病例的医治

医治原则:主动医治原病发,防治并发症,并停止有用的器官功用撑持。

1.如呈现低氧血症或呼吸衰竭,应实时赐与响应的医治步伐,包罗氧疗或机器通气等。

2.兼并休克时赐与响应抗休克医治。

3.呈现其他脏器功用损伤时,赐与响应撑持医治。

4.呈现继发传染时,赐与响应抗传染医治。


九、防备

(一)疫苗接种

接种流感疫苗是防备流感最有用的手腕,能够明显低落接种者罹患流感和发作严峻并发症的风险。推荐老年人、儿童、妊妇、慢性病患者和医务人员等流感高危人群,该当每一年优先接种流感疫苗。

(二)药物防备

药物防备不能替代疫苗接种,只能作为没有接种疫苗或接种疫苗后还没有得到免疫才能的重症流感高危人群的告急暂时预防措施。可利用奥司他韦、扎那米韦等。

(三)普通预防措施

连结优良的个人卫生风俗是防备流感等呼吸道流行症的主要手腕,次要步伐包罗:加强体质和免疫力;勤洗手;连结情况干净和透风;只管削减到人群麋集场所活动,制止打仗呼吸道传染患者;连结优良的呼吸道卫生习惯,咳嗽或打喷嚏时,用纸巾、毛巾等遮住口鼻,咳嗽或打喷嚏后洗手,只管制止触摸眼睛、鼻或口;呈现呼吸道传染症状应居家歇息,赶早就诊。


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